“以前觉得没症状就是没病，没想到体检查出高血压，多亏社区医生及时提醒，现在血压控制得稳稳的！”近日，宜宾市翠屏区大观楼街道书苑小区居民徐世珍的这番话，道出了基层医防融合给群众带来的实实在在的健康保障。

近年来，宜宾以家庭医生团队为纽带，通过社区医院筑牢筛查防线、乡镇医院强化诊疗管理、科技企业提供技术支持，将医防融合的触角延伸到千家万户，让“健康守门人”真正守在群众身边，构建起全方位、全周期的公共健康防护网。

01‌ 社区筛查筑防线 免费体检早发现‌

“大爷，体检完成后隔几天就可以在手机上查看报告了。”在翠屏区大观楼社区卫生服务中心A区就诊区，家庭医生团队的医生正有条不紊地引导居民完成健康体检。

据该卫生服务中心公共卫生科科长李春琴介绍，该院根据居民的实际需求，精心组建了6支家庭医生团队，每支团队都配备了全科医生、中医师、护士和公卫人员，实现了社区健康服务的全覆盖。

“家庭医生团队不仅为居民建立并动态更新电子健康档案，还针对老年人、慢性病高危人群开展常态化随访。”李春琴说，目前该中心已构建起完善的健康体检体系，针对不同年龄阶段的居民提供个性化的体检方案，还为辖区高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者建立了专项管理档案，且每年开展至少4次随访，并结合居民的体检结果提供针对性的健康指导。

作为基层医防融合的“前哨站”，越来越多的社区卫生服务中心或社区医院聚焦“早发现、早干预”，把健康筛查服务直接送到了居民家门口。

“在家门口就能免费体检，医生不仅要详细解读体检报告，还会根据情况给我们提醒，真是既方便又贴心。”刚做完体检的居民陈芬（化名）说，此前她通过社区免费体检查出血糖异常，被列为慢病管理重点监测对象。如今她根据医嘱控制血糖，达到了理想水平，及时降低了患病风险。

除了集中筛查，家庭医生团队还通过电话、微信通知和上门服务等方式，精准对接行动不便的老年人和慢病患者，让诊疗服务精准覆盖到社区各个角落。对于首次就诊的居民，家庭医生团队会同步建立健康档案，通过门诊检查判断是否存在慢性病，确保“一人一档、全程管理”，为居民提供及早预防、精准治疗服务。

02 乡镇诊疗强管理 慢病随访暖人心‌

如果说社区医院是健康筛查的“过滤器”，那么乡镇医院就是慢病管理的“调节器”。在屏山县屏边彝族乡卫生院，就通过一系列行之有效的管理机制，形成了“筛查—诊疗—随访—康复”的闭环管理模式。

据了解，自今年以来，屏山县屏边彝族乡卫生院以家庭医生团队为核心推进医防融合工作，将临床医生、护理人员、公卫人员、村医生和县级专家都纳入团队，为辖区7616名常住人口提供全方位的健康服务。今年10月初，该院又推进数智化平台落地应用，实现医疗与公卫数据互联互通：医生接诊时，可以随时调阅患者的随访记录、体检数据和既往诊疗信息，避免重复询问和检查，用药也更加精准；公卫人员随访时，也能同步获取患者最新的就诊信息，让健康指导更具针对性。

这样的模式，既减少了医生的重复性工作，也让居民切实享受到了更优质的服务。杨长银就是受益者之一。

杨长银此前因糖尿病足在外治疗效果不佳，无奈回乡保守治疗。原本没抱太大希望，没想到经过家庭医生两三个月的精心治疗，他如今已能自如行走。

屏边彝族乡卫生院院长助理陈龙介绍，家庭医生团队实行“季度常规随访+两周重点随访”机制，对慢性病患者开展精准管理和就诊、随访记录实时更新，真正实现“医疗+预防”信息互联互通。“以前公卫和医疗各干各的，医生开药只看当下症状，现在能看到患者全程健康数据，诊疗更有把握了。”陈龙说。

在乡镇卫生院候诊的村民 罗盼雨 摄

此外，该院还通过健康讲座、现场咨询等形式开展健康宣教活动，开展免费健康体检和送医上门服务，持续提升居民的自我健康管理意识。

“家庭医生不光治病，还教我们怎么吃、怎么运动，周到得很。”患者李贵英说，她的高血压病史已有20多年，但因日常生活没什么大影响，她并未引起重视。直到参加了几次健康宣教活动，了解到高血压可能造成的危害，这才重视起来，按时吃药控制血压。

03 数智赋能破壁垒 科技助力提质效‌

基层医防融合的落地见效，离不开高科技企业的技术支撑。四川青霆科技有限公司（以下简称青霆科技）研发的医防融合数智化平台，让居民的就诊记录和随访监测记录可一键查询，实现多方数据的互联互通。

该数智化平台整合了电子健康档案、体检数据、诊疗记录、随访信息等多维度数据，通过AI算法实现疾病精准早筛，并根据危险分层制定个性化的干预方案。其特色功能包括全周期健康管理，生成动态健康画像；AI+物联网连续监测，支持智能穿戴设备实时采集血压、血糖数据并发出预警；多端协同设计，患者端可以接收用药提醒、进行语音交互咨询，医生端能获得辅助诊断、远程会诊支持，管理端可实现资源调度和绩效分析。

“平台的核心是实现数据互通，让家庭医生既能看到患者的诊疗记录，也能掌握预防随访情况，让健康管理更加精准。”青霆科技AI医防融合事业部运营负责人袁羿介绍，目前，该平台已在宜宾市屏山县实现全域覆盖，南溪区部分覆盖，建成了慢性病一体化门诊、健康便民服务包等应用场景。

据了解，屏山县试点该平台后，居民健康数据动态更新率显著提高，高血压规范管理率明显提升，基层医生的重复性工作逐步减少，有更多精力投入到精准诊疗和健康指导中。“以前要翻一堆纸质档案找患者信息，现在鼠标一点，所有健康数据一目了然。”陈龙深有感触地说。

为确保平台好用、能用、用得好，青霆科技建立了线上线下融合的技术支持体系：线上通过云端运维实时解决系统故障，AI智能客服几秒内即可响应常见问题；线下组建“技术+业务”双导师团队，定期驻点医疗机构开展培训，根据基层反馈持续迭代优化功能。下一步，平台将逐步向宜宾珙县、长宁县等区县推广，并辐射川渝周边地区，让更多基层医疗机构受益。（宜宾融媒 罗盼雨）